外包项目名称

外包单位名称

营业执照
注册号

施工负责人
及电话

施工
人数

施工
周期

序号

资质内容

相关要求

不涉及项
（划√）

合格
（划√）

不合格
（划×）

审核部门

审核部门经办人签字

审核部门领导签字

备注

*

营业执照

提供原件及复印件，复印件加盖公章。

物资供应部

年 月 日

年 月 日

*

资质证书

提供原件及复印件，复印件公司公章。资质等级需与承包项目相符，且在专业平台如全国建筑市场监管公共服务平台可查。

*

安全生产许可证

提供原件及复印件，复印件加盖公章（涉及矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品生产企业提供）。

*

法定代表人身份证

合同或安全协议签订人为法定代表人时，需提供身份证复印件。

*

法定代表人授权委托书及身份证

合同或安全协议签订人不是法人代表本人时，须提供授权委托书及委托代理人身份证。

*

施工业绩

施工业绩需与承揽项目*致或类似，证明具有承揽同类项目施工能力，且业绩良好。

设备部或
项目负责部门

年 月 日

年 月 日

*

安全承诺

企业*年无*般及以上安全生产责任事故及提供材料证实性承 诺，提供国家企业信用信息公示系统查询结果，并均加盖公章。

*※

安全施工（作业）方案

*、施工方案：安全管理网络、施工方式、作业流程、技术方案措施等。

*、作业风险分析：即本次作业可能涉及的危险因素（如：噪声、粉尘、有毒物质、作业环境不良等）和事故类型（如物体打击、高处坠落、机械伤害、触电、火灾等），详见**/******和******，风险分析应全面具体。

*、风险防控措施：即作业风险的控制措施，为了改善安全生产环境，减少和杜绝安全生产事故的发生而采取的*系列措施和规定。如：正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品、严格执行安全操作规程、临时线路按规范进行架设、现场配备灭火器、设置安全网等。

*、应急处置措施：即发生事故后的应急处置措施，如何抢救伤者、如何逃离、如何扑灭初起火灾、如何进行事故报告等。

*※

拟进厂设备登记表

*、需登记设备设施包含电焊机、手持电动工具、叉车、吊车、吊篮、起重工具（手拉葫芦、吊索具、*斤顶等）等，保证进场的设备设施安全可靠（需提供登记设备设施实际照片）。

*、特种设备使用登记证、检测报告与实际设备设施相符，复印加盖单位公章。

**※

拟进场作业人员清单及身份证件

人员信息包括姓名、性别、出生年月、文化程度、所在岗位和资格证书、血型、健康状况、保险有效期等。作业人员年龄必须符合《劳动法》要求，普工年龄男不大于 ** 周岁、女不大于 ** 周岁；对年龄有特殊规定的，按照规定执行，如清库作业为 **～**周岁。

企业管理部

年 月 日

年 月 日

**※

拟进场作业人员缴纳工伤保险或人身意外伤害险证明

*、提供的保险证明需由社保局或保险公司提供，并有社保局或保险公司印章。

*、人身意外伤害险保额不应低于工伤保险*次性工亡补助金的额度。

*、保险的范围要包括作业项目。

**※

全体项目人员安全教育培训考核记录

提供每名进场作业人员考试试卷，必须本人答题，不得出现代答代签、替考问题，得分、判分有效，不得随意涂改；加盖公司公章。

安全环保部

年 月 日

年 月 日

**※

涉及职业禁忌症作业人员的健康体检证明

对电工、焊工等特种作业人员要提供由县级以上医院开具的体检报告原件及复印件。

**※

*项管理制度及生产安全事故应急救援预案

提供安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程目录，提供涉及本项目的生产安全事故应急救援预案，复印加盖单位公章。

**※

项目负责人、拟进场专（兼）职安全管理人员的证书及特种作业人员操作证

*、项目负责人、安全管理人员培训合格证明必须真实有效，且在有效期内，加盖单位公章。提供的安全管理人员必须在本次作业人员名单中，并负责现场安全。

*、特种作业人员操作证应提供国家应急管理部网站查询结果纸质版并加盖公司公章。

**※

涉及职业健康危害岗位人员的职业健康岗前体检证明

作业人员职业健康体检项目必须包含噪声、粉尘、高温项目（如作业项目确实不包含上述*项，经确认可减少），其他项目可根据实际情况进行添加。

**※

安全施工保证金

按照项目进行缴纳，每个项目均需缴纳安全保证金，金额按照合同标的 *%-**%（最低不少于 **** 元，最高不多于 ** *元）；如外包单位没有缴纳安全责任险或意外险，需缴纳不低于 *** *元的安全施工保证金，中标后收取

**

其它

视具体情况需要审查的其他有关材料。

备注：*、发包部门（如物资部、设备部等）负责将此审查清单提前交至投标单位，准备相关资料材料；*、企业成立评标委员会或评标小组对投标单位的资质进行审查；*、上述材料中均需审查原件，存档复印件需加盖外包单位公章；*、在中标后，加※项目为再次审查和核验项目，确保施工方案科学合理、进场人员和设备符合安全条件。

序号

名称

单位

数量

金额（元）

备注

*

*氧化氯测控仪表（*代）

块

*

*

*氧化氯测控仪表（*代）

块

*

*

电控系统

套

*

*

电磁计量泵（在线）

个

*

*

电磁计量泵（普通）

个

*

*

*氧化氯传感器

套

*

*

触摸屏

块

*

*

吸药管

米

*

*

外控泵

个

*

**

反应釜

套

*

**

旁路流量计

个

*

**

混合器

套

*

**

*字轴

套

*

**

背压簧

个

*

**

屏蔽泵

台

*

**

液位线

米

*

**

注射阀

套

*

**

液位计

套

*

**

流量监视器

个

*

**

背压阀

套

*

**

底阀

套

*

**

取样阀

个

*

**

机箱机柜

台

*

**

射流器

个

*

**

止回

个

*

**

电源开关

个

*

**

远传压力表

块

*

**

药液桶（***）

个

*

**

药液桶（***）

个

*

**

电解液

瓶

*

**

单向阀

个

*

**

***管

米

*

**

弯头

个

*

**

*通

个

*

**

直通

个

*

**

电磁阀

个

*

**

活节

个

*

**

球阀（*分）

个

*

**

球阀（*分）

个

*

**

逆止阀

个

*

**

切断阀

个

*

**

小压力表

个

*

**

日光灯

个

*

**

活接垫

个

*

**

更换管线

项

*

**

工时费用

项

*